2024년도 KSPO 직원 단체보험

과  업  내 용 서

2024.  4.

경영지원실 인재개발팀

2024년도 KSPO직원 단체보험

Ⅰ. 과업개요

□ 목   적 : 직원 사고 위험 대비 및 재정적 부담 경감 등 생활 안정․복리 증진

□ 보험기간 : ’24. 5. 31. 16:00 ~ ’25. 5. 31. 16:00 (1년간)

□ 소요경비 : 550,264,980원(가입 시점 인원에 따라 변동)

※ 1·2안  435,480원x1,034명, 4·5안 : 311,460원x321명

Ⅱ. 보장내역 및 예상가입자(인원 및 나이)

구분			직원
			일반직, 연구직, 전임직 (지원직 중 선택자)		(단기)지원직 기본 가입자
			【1안】 (공통+실손의료비)	【2안】 (공통+입원일당/치과)	【4안】 (공통+실손의료비)	【5안】 (공통+입원일당/치과)
공통	상해사망		150,000,000	150,000,000	50,000,000	50,000,000
	상해후유장해		50,000,000	50,000,000	50,000,000	50,000,000
	질병사망		100,000,000	100,000,000	30,000,000	30,000,000
	질병후유장해		100,000,000	100,000,000	30,000,000	30,000,000
	암진단(30/10)		30,000,000	30,000,000	15,000,000	15,000,000
	갑상샘암		9,000,000	9,000,000	4,500,000	4,500,000
	뇌졸중		20,000,000	20,000,000	10,000,000	10,000,000
	급성심근경색증		20,000,000	20,000,000	10,000,000	10,000,000
상해 급여의료비			30,000,000 (통원:15만원)	-	10,000,000 (통원:10만원)	-
질병 급여의료비			30,000,000 (통원:15만원)	-	10,000,000 (통원:10만원)	-
상해 비급여의료비			30,000,000 (통원:15만원)	-	10,000,000 (통원:10만원)	-
질병 비급여의료비			30,000,000 (통원:15만원)	-	10,000,000 (통원:10만원)	-
상해입원일당			-	40,000	-	40,000
질병입원일당			-	40,000	-	40,000
골절진단비(치아파절제외)			-	500,000	-	300,000
상해, 질병수술비			-	500,000	-	300,000
상해수술비			-	500,000	-	300,000
치아보철(임,브,틀)			-	500,000	-	300,000
크라운치료			-	100,000		100,000
치아보존치료			-	50,000	-	50,000
남		인원(명)	169	401	24	41
		나이(세)	48세 (48.4)	43세 (43.1)	45세 (44.7)	40세 (39.8)
여		인원(명)	110	354	52	204
		나이(세)	47세 (47.1)	44세 (44.2)	51세 (51.4)	51세 (51.1)

※ 성별 총인원 및 연령현황

- 남자 : 635 명 (44세) / 여자 : 720명 (47세)

※ 상해급수는 일괄 1급을 적용하여 입찰

(상해급수 2급 또는 3급 해당자가 소수인 관계로, 최종 계약시 상해급수 2급 또는 3급에 해당하는 인원을 확정하여 계약할 예정임)

※ 인원 및 나이는 계약시점에 일부 변동될 수 있습니다.

Ⅲ. 가입대상 관련사항

□ 가입대상자 모두 조건없이 인수

□ 직원, 배우자가 가입을 원할 경우 실손의료비 (급여1천만원, 비급여1천만원)에 한해 낙찰받은 보험사에서 계약 인수 조건(보험료 개인부담)

※ 상기 가입인원 및 평균연령은 최종 계약 시 변동될 수 있음

Ⅳ. 보험조건 관련사항

□ 공통 보장범위

- 업무 중 또는 업무 외(공휴일, 휴무일 포함) 발생하는 상해 및 질병에   대해 본인과실 유무와 관계없이 1일 24시간 연중 365일 보장

□ 보장내역별 보험조건 관련 사항

ㅇ 상해사망/상해후유장해

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 손해보험사가 인수할 경우 “상해확장담보특약”을 첨부하여야 함

ㅇ 일반(질병)사망

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 질병으로 인한 사망 및 질병후유장해 80%이상시 포함

- 건강검진 없이 기왕증, 현증자 보상 포함

- “1급 감염병”을 직접적인 원인으로 한 사망 시, 질병사망보장 해당액(선택안별 1억원 또는 3천만원)을 최소 보장하도록 컨소시엄을 구성

ㅇ 암진단비

- 최초 진단확정시/ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 경계성 종양, 갑상샘암 : 암진단 보험가입금액의 30%

- 기타 피부암, 상피내암 : 암진단 보험가입금액의 10%

단, 상기 소액암 진단 후 일반암으로 발전 시 보장내역 전액 지급

- 면책기간 : 0일(가입과 동시 적용)

- 전이암 또는 재발암의 경우는 보상제외이나, 타부위 원발암의 경우 해당 원발암 기준으로 보상하여야 함

ㅇ 뇌졸중 및 급성심근경색증

- 최초 진단확정시/ 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 면책기간 : 0일(가입과 동시 적용)

ㅇ 급여의료비

1) 보장범위 및 내용

- 피보험자가 상해 또는 질병(출산)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 1년간 “1안은 3천만원 한도” 보장, “4안 및 배우자 선택가입자는 1천만원 한도” 보장

- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) :「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제 부담한 금액)의 80% 해당액 보상

- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당(외래 및 처방조제비 합산)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 아래 통원항목별 공제금액을 차감하고 1회당 “1안은 15만원 한도” 보상, “4안 및 배우자선택가입자는 10만원 한도 보상

공제금액

- 병·의원급 및 약제비 : “1만원과 보장대상 의료비의 20%” 중 큰 금액

- 상급·종합병원 및 약제비 : “2만원과 보장대상 의료비의 20%” 중 큰 금액

- 피보험자가 「국민건강보험법」의 요양급여 및 「의료급여법」의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 급여의료비 항목 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함

- 하나의 상해 또는 질병으로 인해 동일 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하여(조제일자가 다른 경우도 동일 적용) 통원 1회로 적용

- 하나의 상해 또는 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 적용하며, 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용

※ 하나의 질병

1) 발생원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병, 동일원인으로 2회이상 치료를 받은 경우 하나의 질병으로 간주)

2) 질병의 치료 중 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행된 경우

3) 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우

- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)

- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

- 비급여도수치료/체외충격파치료/증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단(MRI,MRA)는 미가입

- 출산 및 치료목적의 산부인과 진료 보장

2) 지급제한 사항(보험사 면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

- 건강검진, 예방접종, 인공유산 등 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사

- 자동차보험(공제포함)에서 보상받는 치료관계비 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

- 직업, 직무 또는 동호회활동 목적으로 아래에 열거된 행위의 경우

･ 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

･ 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전

･ 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

- 정신과 질환 및 행동장애(F04~F99) (다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상)

- 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관적 유산, 불임 인공수정 관련 합병증(N96 ~ N98), 요실금(N39.3, N39.4, R32)

- 선천성뇌질환(Q00 ~ Q99)

- 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액 본인부담금

- 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 진료 또는 치료 중 혈액에 의한 감염이 객관적으로 확인되는 경우 보상)

- 한방물리요법(수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기용법, 목욕요법 등)

- 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

- 양수검사 또는 기형아검사로 인해 발생한 의료비

- 해외의료기관에서 발생한 의료비

- 기타 정해지지 않는 사항 또는 상세사항은 ‘보험업감독규정’ 및 ‘보험업감독업무시행세칙’상의 실손의료비 관련 규정(표준약관) 및 감독기관에 신고된 특별약관에 따름

ㅇ 비급여의료비

1) 보장범위 및 내용

- 피보험자가 상해 또는 질병(출산)으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여제외)를 1년간 “1안은 3천만원 한도 보장”, “4안 및 배우자 선택가입자는 1천만원 한도 보장”

- 입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) : 비급여의료비(비급여병실료제외) 중 본인이 실제 부담한 금액의 70% 해당액 보상

- 입원(상급병실료 차액) : 비급여병실료의 50%를 1일 평균금액 10만원 한도로 보상

- 통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) : 통원 1회당(외래 및 처방조제비 합산) 비급여의료비에서 아래 통원항목별 공제금액을 차감하고 회당 “1안은 15만원 한도 보상”, “4안 및 배우자선택 가입자는 10만원 한도 보상”(단, 연간 100회한도)

공제금액 : “3만원과 보장대상 의료비의 30%” 중 큰 금액

- 피보험자가 「국민건강보험법」의 요양급여 및 「의료급여법」의 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 비급여의료비(보건복지부장관이 정한 비급여항목만 해당) 중 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금액)의 40% 해당액을 보험가입금액 한도 내에서 보상함

- 하나의 상해 또는 질병으로 인해 동일 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하여(조제일자가 다른 경우도 동일 적용) 통원 1회로 적용

- 하나의 상해 또는 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 적용하며, 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용

※ 하나의 질병

1) 발생원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병, 동일원인으로 2회이상 치료를 받은 경우 하나의 질병으로 간주)

2) 질병의 치료 중 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행된 경우

3) 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우

- 한방치료 및 치과치료 중 입원의료비 비급여항목 포함(단, 약관상 보장되는 사항에 한함)

- 건강검진 없이 기왕증자 및 현증자 보상

(단, 현증자의 경우 감독기관의 감독규정에 따라 보상)

- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상

- 비급여도수치료/체외충격파치료/증식치료, 비급여주사료, 비급여자기공명영상진단(MRI,MRA)는 미가입

- 출산 및 치료목적의 산부인과 진료 보장

2) 지급제한 사항(보험사면책사항)

- 급여 실손의료비의 면책사항

- 치과치료 또는 한방치료 시 발생한 통원의료비

- 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 비급여 의료비

･ 정신 및 행동장애(F04∼F99)

･ 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

･ 선천성 뇌질환(Q00∼Q04), 비만(E66)

･ 요실금(N39.3, N39.4, R32), 직장 또는 항문질환(K60∼K62, K64)

- 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용

※ 단, 약관상 보상하는 상해 및 질병을 치료함에 있어 다음 각 항목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상

･ 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

･ 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

･ 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

･ 상기 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 약제에 해당하지 않는 경우 제외)

- 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소용된 비용

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용.

※ 단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우는 보상

- 진료와 무관한 각종비용, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

- 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

･ 단순한 피로 또는 권태

･ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

･ 발기부전(impotence)ㆍ불감증

･ 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상)

･ 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

･ 검열반 등 안과질환

･ 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

- 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

･ 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(단, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

･ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

･ 치과교정

･ 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술

･ 관절운동 제한 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

･ 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봄)

･ 질병치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료

･ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

･ 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

- 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

･ 본인의 희망에 의한 건강검진 (단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상)

･ 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

･ 그밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

- 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

･ 친자확인을 위한 진단

･ 불임검사, 불임수술, 불임복원술

･ 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함)

･ 인공유산에 든 비용 (단, 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에   따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)

･ 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

- 기타 정해지지 않은 사항은 금융감독원의 보험업감독업무시행세칙(표준약관) 등 관련 법령 및 관독관청에 신고한 공급사의 약관에 따르나, 기왕증을 이유로 한 면책은 일체 불허함.

ㅇ 입원일당

1) 보장범위 및 내용

․상해 또는 질병으로 인하여 병·의원(한방병원 포함)에 입원하여 치료를 받은 경우 입원 첫날부터 1일당 4만원 보상(180일 한도)

․타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 자동차보험, 산재보험 처리시도 중복 보상

2) 지급제한 사항(보험사면책사항)

- 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위

- 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

- 성병, 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

- 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술

- 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

- 위생관리, 미모를 위한 성형수술

- 치과질환(치의보철 등으로 인한 입원)

- 기타 정해지지 않는 사항은 금융감독원(감독관청)에 신고된 약관에 따름

- 단, 출산(제왕절개 포함)으로 인한 입원 시 보장

ㅇ 상해/질병 수술비 (상해만의 수술비 포함)

1) 보장범위 및 내용

․보험개시일 이후에 상해 또는 질병의 직접적인 치료를 목적으로 약관에서 정의된 「수술분류표」상의 수술 시, 수술종류에 관계없이 보장

․동일한 원인의 상해 또는 질병으로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우 하나의 수술비만 지급

․입원을 동반하지 않는 외래치료 시의 수술도 보장

․타 제도 및 보험에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

․기타 정해지지 않는 수술 보장에 대한 상세 내용은 감독관청(금융감독원)의 승인을 얻은 특별약관에 따름

2) 지급제한 사항(보험사면책사항)

․미용·정형상의 수술, 질병을 직접 원인으로 하지 않은 불임수술, 진단 검사(생검, 복강경 검사 등)를 위한 수술 등은 제외

ㅇ 골절진단비(치아파절제외)

1) 보장범위 및 내용

․보험개시일 이후에 상해의 직접적인 결과로 「골절분류표」에 정한 골절로 진단확정시 매회 보험가입금액을 지급

․골절이라 함은 약관에서 정의된「골절분류표」에 정한 골절에 해당하는 경우를 말하며, 기타 상세내용은 감독관청(금융감독원)의 승인을 얻은 특별약관에 따름

․면책일 없음

ㅇ 치과보철치료

1) 보장범위 및 내용

․보장개시일 이후에 상해 또는 진단확정된 질병으로 인하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 대한민국내의 치과 병ㆍ의원에서 아래 보장내용의 치료를 받았을 경우 해당 가입금액 100% 보상

연번	보 장 내 용	가 입 금 액		한도
		2안	5안
1	임플란트	50만원 (치아1개당)	30만원 (치아1개당)	연간 3개한도
2	틀니	10만원 (치아1개당)	10만원 (치아1개당)	연간 1개한도
3	브릿지	10만원 (치아1개당)	10만원 (치아1개당)	연간 3개한도

※ “보험료 대비 치과보철치료의 총보상한도액” 적용은 불가하며,

상기 치아당 기준은 영구치 발치(발거)한 치아를 기준으로 함

․동일한 상해나 질병으로 복합형태의 치아보철치료를 받은 경우 해당 치아보철치료 중 가장 높은 한가지의 해당 치아보철치료비보험금만을 지급함

․면책기간 없음

․기타 세부사항은 약관에 따르나, 기왕증자는 보상 포함 (단, 보장개시일 이전에 발치한 경우는 보상에서 제외함)

2) 지급제한 사항(보험사면책사항)

․상해나 질병이 아닌 심미적인 이유나 기타 다른 원인으로 인한 치과치료

․부정치열을 교정하기 위해 치아를 발치하는 경우

․발치(발건)의 직접적인 원인이 상해나 질병이 아닌 보철치료를 위한 준비로서 치아를 발치(발거)하는 경우의 해당 치아

․치아보철물(브릿지, 임플란트)에 대한 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

․매복치 및 매몰치(Embedded and impacted teeth)또는 제3대구치(사랑니)에 대한 발치하는 경우 또는 이에 대한 보철치료(브릿지,임플란트)

ㅇ 크라운 및 치과보존치료 (충전재치료) (2,5안선택자에 한함)

1) 보장범위 및 내용

․보장개시일 이후에 상해 또는 진단확정된 질병으로 인하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 대한민국내의 치과 병ㆍ의원에서 아래 보장내용의

구 분	보 장 내 용	가 입 금 액 및 한 도
크라운	크라운치료	치아1개당 10만원	연간5개한도
보존치료	인레이/온레이	치아1개당 5만원	연간 5개한도 (최소)
	컴퍼짓 레진 수복
	글래스아이오노머 수복 등

치료를 받았을 경우 해당 가입금액 100% 보상

※ 아말감 충전치료 시의 보장여부는 해당보험사의 약관에 따르되,  “보험료 대비 치과보존치료의 총보상한도액” 적용은 불가함

2) 지급제한 사항(보험사면책사항)

․상해나 질병이 아닌 심미적인 이유나 기타 다른 원인으로 인한 치과치료

․부정치열을 교정하기 위해 치아를 발치하는 경우

․발치(발건)의 직접적인 원인이 상해나 질병이 아닌 보철치료를 위한 준비로서 치아를 발치(발거)하는 경우의 해당 치아

․보존치료의 충전재에 대한 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

․매복치 및 매몰치(Embedded and impacted teeth)또는 제3대구치(사랑니)에 대한 발치하는 경우

□ 공통 지급제한 사항(면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란시 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액

- 불임시술, 불법유산, 치의보철, 성형수술 등 미용 상의 처치 등

- 마약, 습관성 의약품 및 알콜 중독

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트 렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입, 대체 및 수선비용

- 진료와 무관한 제 비용, 보신용 한약제, 고단위 영양제 투여, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

- 기타 사항은 보험사 해당약관 및 감독관청 감독규정에 따름

□ 타 제도에 의한 보상과의 관계

○ 건강보험 미적용 시의 사고로 인하여 발생한 실손의료비는 제외. 단, 본인부담금과 법정 비급여가 있을 시는 보장(본인부담금의 40%)

○ 실손의료비는 실손보상의 원칙에 따라 중복보상은 안되나, 중복보상의 확인책임은 보험사에 있음

□ 계약변경사항 처리

○ 신규가입, 해지 등 통보 : 매월 말

※ 중도입사한 직원의 변경 통보가 지연 또는 누락되더라도 재직증명서 또는 공공기관이 발행한 확인서류에 의거하여 공동수급사별로 보상되어야 함. 또한  퇴직직원은 발령일로부터 피보험자의 보장은 해제.

○ 계약변경자의 보험효력 발생일 : 공단 인사발령 일자

○ 지원·일용계약직의 경우 근속 180일 초과시부터 보험효력 발생

○ 보험료 정산

- 인사발령일자를 기준으로 계약기간 만료 이후 소급 정산(일할계산을 원칙으로 하되, 사업방법서 등에 별도 명기된 경우 그에 따라 정산함)

Ⅴ. 보험사 선정 계획

□ 계약방법 : 일반경쟁입찰

□ 보험사 선정 : 조달청 일반용역 적격심사 세부기준[별표6] (보험용역 적격심사 : 추정가격 5억원이상)에 따라 낙찰자 선정

□ 참가자격

○ 보험업법 제4조의 규정에 의한 허가를 받아 보험업을 영위하는 보험회사(금융감독위원회의 허가를 받은 외국보험회사 국내지점은 참가 가능)에 한하며, 2023년 3/4분기 기준 지급여력비율이 100%이상인 업체

○ 공고일 기준 1년 이내에 감독관청으로부터 경영개선명령을 받은 보험사는 참가자격을 제한. 단, 경영개선명령을 받은 보험사가 참여하고자 할 때에는 감독관청으로부터 받은 경영개선 통과안을 제출하여야 함

※ 경영개선명령을 받은 자는 감독기관으로부터 받은 경영개선통과안을 입찰 전일까지 제출해야 함

○ 금융감독원 고시 금융소비자보호실태평가에서 1개 이상 양호(우수 포함)를 받은 업체이어야 함 (금감원 발표 기준 2023년도 평가를 기준으로 하며, 주기제 도입에 따라 평가가 없는 회사는 각사별 최신 평가내용을 기준으로 함)

○ 상기 모든 조건을 갖추어야 공동도급(분담이행방식)이 가능하며 공동도급업체는 각각 지급여력비율이 100%이상이어야 함

- 공동도급시 대표보험사를 선정하고 대표보험사가 보험급여 지급 및 모든 행정업무를 처리함을 원칙으로 함

- 공동도급(분담이행방식)을 위한 컨소시엄 구성은 대표보험사를 포함하여 총 6개사까지 허용하나, 컨소시엄 구성 시 중복 참가는 불가함

○ 대표사는 실손의료비 일체를 일괄인수한 보험사에서 수행하여야 함

□ 기타 유의사항

○ 공동도급(분담이행방식)의 경우 보험사별 분담내역 및 보험료 필히 명시

○ 입찰자가 입찰내용 등을 숙지하지 못함으로서 발생하는 손해에 대하여는 일체의 이의를 제기할 수 없음

○ 보험가입에 필요한 개인정보가 타 용도로 사용되었을 시 보험사에게 민/형사상 책임이 있음

○ 공동수급을 통한 입찰 참여 시, 상기 「Ⅳ. 보험조건 관련사항」을 이행 및 인수하기 위하여 공동수급 구성원사별로 보장범위의 확대, 별도특약 추가 등은 가능하나, 당 공고에서 제시한 보장내용 및 지급기준은 우리 공단의 최소 요청 사항이기에, 낙찰된 보험사는 기술된 보장조건을 반드시 충족하여 이행하여야 함

○ 보험업감독업무시행세칙 [별표14] 실손의료보험 제1관제4조제14항에 따른 단체실손 중지제도 특약에 가입하지 않음

○ 본 공고는 당 공단 사정에 따라 변경될 수 있음