2024년 직장운동경기부 단원 상해보험 가입 계약 조건

Ⅰ		직장운동경기부 현황

ㅇ 총 현황 : 7개 종목 63명

Ⅱ		2024년도 상해보험 계약(안)

ㅇ 대 상 자 : 7개 종목 63명

ㅇ 가입기간 : 2024. 04. 15. 16:00 ~ 2025. 04. 15. 16:00

ㅇ 보장범위 : 업무 중․외(사생활)를 불문하고 24시간 보장

ㅇ 보험종류 : 소멸성 보장보험

ㅇ 보장내용

구 분	보장금액	보 장 범 위
상해 사망 시	7천만원	업무 중, 비업무 중 포함
상해후유장애 시	최고 5천만원	업무 중, 비업무 중 포함
질병사망시	1천만원	질병으로 사망시 지급
질병, 상해 급여 의료비	1천만원	질병, 상해 입원 시 본인부담(세부보장 별첨)
질병, 상해 급여통원의료비	10만원	질병, 상해로 통원시 본인부담액 지급(세부보장 별첨)
질병, 상해 비급여의료비	1천만원	질병, 상해 입원 시 본인부담(세부보장 별첨)
질병, 상해 급여통원의료비	10만원	질병, 상해로 통원시 본인부담액 지급(세부보장 별첨)
도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 실손의료비	350만원	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 보상(50회한도)
주사료 실손의료비	250만원	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우 보상(50회한도)
자기공명영상진단 (MRI/MRA)실손의료비	연간 300만원	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단을 받은 경우 보상
휴업손해장해	11만원	상해로 90일 이내 완전하고도 계속적으로 무능력 하게되어 직무에 종사할 수 없게 되었을 경우 52주 한도로 주급으로 지급

Ⅰ. 보장항목 및 계약조건

1. 보장범위

□ 상해사망․후유 장애 시

ㅇ 보장범위 및 내용

- 업무 중, 비업무중 포함(후유장해 포함)

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

ㅇ 지급제한(면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

※ 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우는 제외

- 전쟁, 기타 변란 시 보험금 지급은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급

□ 질병사망시

ㅇ 질병으로 사망시 지급

□ 휴업손해장해

ㅇ 상해를 입고 90일 이내에 완전하고도 계속적으로 무능력하게 되어 직무에

종사할 수 없게 되었을 경우 52주를 한도로 휴업손해보험금을 정기적(주급)

으로 지급

□ 실손보험 담보내용

ㅇ 급여실손의료비

지 급 사 유	보장금액	비 고
상해 또는 질병으로 입통원하여 치료를 받은 경우	입통원 합산 1천만원 (통원 10만원한도)	자기부담율 20%

ㅇ 보장범위 및 내용

구분	보상금액
입원 (입원실료,입원제비용,입원수술비)	국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’의 80% 해당액
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 ＜통원의료비 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액을 한도로 보상

<통원의료비 공제금액>

항 목	공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)	1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
「국민건강보험법」제42조 제2항에 의한 전문요양기관,「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제	2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

- 연간 보험 가입금액은 상해 및 질병 급여에 대하여 입원과 통원의 보상

금액을 합산하여 1천만원 이내에서 보상

- 통원의 경우 상해 및 질병 급여에 대하여 통원 1회당 10만원 이내에서 보상

-「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또「의료급

여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우

에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로      부담한 금액에서 <통원의료비 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를 연간 가입      금액 한도 내에서 보상

- 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는      보험기간 종료일부터 180일까지 의료비 보상

- 실손의료비 중복 가입시 비례보상

ㅇ 지급제한(면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란 시 보험금 지급은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급

- 불임시술, 불법유산, 치의보철, 성형수술 등 미용상의 처치 등

- 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트 렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입,

대체 및 수선비용

- 진료와 무관한 제비용, 보신용 한약재, 고단위 영양제 투여, 의사의

임상적 소견과 관련 없는 검사

※ 손실보상의 원칙에 따라 중복보상금지(단, 중복보상 가입 확인 책임은 보험회사측에 있음.

□ 비급여실손의료비 / 3대비급여의료비

지 급 사 유	보장금액	비 고
상해 또는 질병으로 입통원하여 치료를 받은 경우 (3대 비급여 제외)	입통원 합산 1천만원 (통원 10만원한도)	자기부담율 30% (최저 3만원)
상해 또는 질병으로 입통원하여 3대 비급여 치료를 받은 경우	도수치료 350만원, 비급여주사 250만원, 비급여 MRI 300만원	자기부담율 30% (최저 3만원)

ㅇ 보장범위 및 내용

구 분	보상금액
입원	비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)의 70%에 해당하는 금액
통원 (외래, 처방조제)	통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료 제외, 본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜통원의료비 공제금액＞을 차감한 금액 (1년간 통원 100회 한도)
상급병실료 차액	비급여 병실료의 50%(다만, 1일평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출)
*3대비급여 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 받은 경우는 매년 350만원 이내에서 50회(도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회 적용)까지 공제금액을 뺀 금액을 보상한도내로 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
*3대비급여 비급여주사	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우, 매년 250만원 이내에서 입통원 합산하여 50회까지 공제금액을 뺀 금액을 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)
*3대비급여 MRI / MRA (자기공명영상진단)	상해 또는 질병의 치료 목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)을 받은 경우 계약일로부터 매년 300만원 한도 내에서 공제금액을 뺀 금액을 보상 (공제금액 : 1회당 3만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액)

< 통원의료비 공제 금액>

항 목	공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」제42조제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항 제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제	3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

- 연간 보험가입금액은 상해 및 질병 비급여에 대하여 입원과 통원의      보상금액을 합산하여 1천만원 이내에서 보상

- 통원의 경우 상해 및 질병 비급여에 대하여 통원 1회당 10만원 이내에서 보상

- 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여      중 상해 또는 질병으로 인한 외래 및 처방조제비

-「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또「의료      급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는      경우에는 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이      실제로 부담한 금액에서 <통원의료비 공제금액>을 뺀 금액)의 40%를      연간 가입금액 한도 내에서 보상

- 입원치료 받던 중 보험기간이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대      하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상, 통원치료 받던 중 보험      기간이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 보험계약 종료일      다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상      (계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간보상한도에서 직전 보험      기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)

에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용)

- 실손의료비 중복 가입시 비례보상

ㅇ 지급제한(면책사항)

- 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

- 전쟁, 기타 변란 시 보험금 지급은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급

- 불임시술, 불법유산, 치의보철, 성형수술 등 미용상의 처치 등

- 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트 렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의

구입, 대체 및 수선비용

- 진료와 무관한 제비용, 보신용 한약재, 고단위 영양제 투여, 의사의      임상적 소견과 관련 없는 검사

※ 손실보상의 원칙에 따라 중복보상금지 (단, 중복보상 가입 확인 책임은 보험회사측에 있음.

2. 계약조건

ㅇ 국민체육진흥공단 직장운동경기부 단원의 신규 임용 및 해임자 발생 통보시

보험 적용 요율을 계산하여 신속히 처리하며 보험금 정산에 적극 협조한다.

ㅇ 국민체육진흥공단 직장운동경기부 단원의 신규 임용 및 해임자 발생시

계약기간내 피보험자 변경을 허용한다.

ㅇ 보험의 계약관리 및 보상업무의 원활한 수행을 위해 담당자를 지정하여

업무처리에 적극 협조한다.

- 보험처리내역 및 처리현황 보고

- 가입의뢰자에 대한 중복확인 통보 등

ㅇ 보험가입관련 개인정보의 타 용도 사용을 금하고 관리 소홀로 발생사고에

대해서는 보험사가 민․형사상 책임을 진다.

ㅇ 계약기간 만료 시까지 성실하게 지원하고, 차기 계약사가 변경 선정때에는

갱신 등에 필요한 모든 자료를 성실히 제출한다.

ㅇ 기타 보험조건 등 관련사항은 금융감독원이 인가한 상해보험 보통 약관 및

이에 준하는 특별약관을 적용한다.