[붙임 1]
공 적 조 서	처리기간
즉시
성명	(한자원명)
주민등록번호 (생년월일)							-	군번(군인의 경우)
현주소
직업	소속	직위(등급)
근무기간 (수공기간)	공적분야
공적요지(50자 내외)
추천훈격		추천순위
조사자
소속		직위
직급		성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 년 월 일 추천자 직위 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

주요학력및경력
연월일	이력		연월일		이력
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
연월일		내용		연월일		내용
공적사항
→ 공적조서 (을)지에 이어서 작성
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

공  적  조  서 (을)

공적사항

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)