< 서식 #1 >

제12회 대한민국장애인문화예술대상 추천서

※ 추천부문 : 후보자의 제출분야를 작성하시면 됩니다.
성 명	(한글) (한자)	장애유형(등급)
		주민등록번호
주 소	(우편 : - )	일반전화
		휴대전화
		E-mail
추천 이유 및 공적 내용 (300자 이내)
제12회 대한민국장애인문화예술대상 ( )분야 추천서를 제출합니다. 2017. . . ①조 사 자 : (인) 후보자를 조사하는 사람의 이름을 작성하시고 날인하시면 됩니다.(*날인 필수) ②추천기관 : (인) 조사자가 속한 기관명을 작성하여 날인(*날인 필수)
붙임자료 1. 장애인예술인 공적조서(1부) 2. 기타 참고자료
※ 추천분야 : ○ 문학부문(시, 수필, 소설 등) ○ 미술부문(공예, 동․서양화, 조각, 서예 등) ○ 음악부문(연주, 성악 등) ○ 대중예술부문(가수, 연극인, 연기배우 등) ○ 공로상(지원부문, 육성부문)

< 서식 #2 >

성 명	(한글) (한자)	주민등록번호
주 소	( - )
소 속		직 업 (직위)
연락처		이메일
장애유형 (등급)		추천분야 및 활동경력	( )부문 ( )년
공 적 요 지(150자 이내)
조 사 자 후보자를 조사하는 사람의 기본사항을 작성하시면 됩니다.(*날인필수)
소 속		직 위
직 급		성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 추천기관명 : 대표자 : (인)

제12회 대한민국장애인문화예술대상 공적조서

주 요 학 력 및 경 력 주요학력 및 경력 / 과거 포상기록 / 공적사항은 후보자의 공적내용을 작성하시고 내용이 많을 경우 별지 사용 가능
년 월	학 력	년 월		경 력
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용		년 월 일		내 용
공 적 사 항(세부내용)

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속
직 위
성 명	(한 글) (한 자)

2. 현지조사 확인내용

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

○ 기타

본 기관(단체)에서 추천한 추천인은 정부포상업무지침에 의거 제12회 대한민국장애인문화예술대상 표창 적격자임을 확인합니다.

2017.    .    .

조사기관명 :                    직인

초상권·개인정보 제공 동의서

제12회 대한민국장애인문화예술대상 초상권·개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
주 소
연 락 처
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상기 본인은 한국장애인문화협회가 『개인정보보호법 제18조 제2항, 제3항』에 따라 다음과 같이 개인정보수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다. 2017년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 사단법인 한국장애인문화협회장 귀하

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

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위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침상의 추천제한 사유에

해당되어 정부포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017 .    .

성명                  (서명)