<서식 1>

개인정보 수집 및 이용 동의서

한국도서관협회는 개인정보를 보호하기 위해 관련 법규를 준수하고 있습니다. 이에 따라 「개인정보 보호법」 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집 · 이용)와 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제22조(개인정보의 수집·이용 동의 등), 제24조의 2(개인정보의 제공 동의 등), 제26조의 2(동의를 받는 방법) 등에 의거하여 다음 사항을 알려드리며, 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집 ․ 이용목적

- 한국도서관협회는 2014년「인생 나눔 교실」운영 프로그램의 지원자 본인 확인 및 지원자와의 정보전달, 프로그램 안내를 위해 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 개인정보 수집항목

- 성명, 휴대폰 번호 및 연락처, 이메일 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 한국도서관협회는 수집 · 제공한 개인정보에 관해 상기 목적 이외의 사용을 하지 않을 것이며, (수집목적)이 완료되는 _2_년 간 이용, 보존합니다.

4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 강연자 선발  진행이 불가할 수 있음을 알려드립니다.

상기 내용에 따라 동의하시거나, 동의하지 않으실 경우 아래 중 해당되는 항목을 선택하시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함(   )	동의하지 않음(   )

※ 개인정보는 본 업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

년   월   일

성명 :                        (서명)

※ 반드시 자필 서명 후 제출

【 지원자 기본정보체크 】

성 별	□ 남							□ 여
연령대	□ 30대					□ 40대					□ 50대
	□ 60대					□ 70대 이상
활동희망지역 (복수 선택 가능)	□ 서울		□ 부산				□ 대구			□ 광주				□ 인천
	□ 대전		□ 울산				□ 경기			□ 강원				□ 충북
	□ 충남		□ 전북				□ 전남			□ 경북				□ 경남
	□ 제주		□ 세종
멘토 희망분야 (복수 선택 가능)	분 야				멘토링 주제 (개별 기재)						예 시
	□ 정서지원										상담, 치료, 치유 등 예의범절, 기본윤리 등 긍정마인드, 대인관계 등
	□ 경험성찰										생활습관 및 건강 등 탐험, 모험, 도전 등 문화 및 예술 등
	□ 사회문화적응										- 문학, 철학, 역사 등 비행청소년,특수아동 재활 등
	□ 개인전문성										미래설계, 노후설계 등 직업교육, 경력개발 등
직업군	□ 관리직			□ 경영·회계 ·사무 관련직				□ 교육직					□ 보건·의료직
	□ 문화·예술 관련직			□ 서비스직				□ 영업·판매 관련직					□ 언론직
	□ 제조업			□ 기타( )
멘토 대상 (복수 선택 가능)	연령대	□ 10대 청소년				□ 20대 청년			□ 30·40대					□ 50대 이상
	계층	□ 소외계층				□ 군장병		□ 기타 ( )
전문 강의 경험 여부	□ 유 (유경험자일 경우 기간 체크)
	▹ 1년 미만				▹ 1년 이상~3년 미만							▹ 3년 이상
	□ 무

‘ 인생 나눔 교실 ’지원 신청서

사진	이름 :		생년월일 :		성별 :
	주소 :
	전화번호 :	자택)		핸드폰)
	E-MAIL :

○ 직업 경력

기간	직장명	부서	담당업무
~
~
~
~
~

○ 학력사항

학교명	졸업년도	전공	비고

○ 자기소개 (전문성과 멘토링 주제와 연관지어)

○ 지원동기

○ 멘토링 내용 요약

목적 :

주제 :

대상 :

요지 :

※ 강의 제목, 대상, 목적, 전하고 싶은 내용 등을 바탕으로 기재

○ 멘토링하고 싶은 대상

※ 현재 활동 중인 경우 활동 내용 기재

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년             월            일

지원자                   (인)