지     원     서

본인은 한국언론진흥재단 비상임감사 공개모집에 응모하기 위하여 아래와 같이 지원서를 제출합니다. 아래 기재사항 및 제출된 서류는 사실과 다름이 없으며 만일 허위로 판명되었을 때에는 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

공모직위명	한국언론진흥재단 비상임감사	접수번호 (접수처 기재사항)
		구 분	▪자천( ) ▪타천( )

성 명	(한글)		생년월일			. . .
	(한자)
현 주 소
전화번호	자택:_________________ 직장:_________________	휴대폰			이메일
현 근무처	기관명 : 부서명 : 직위 :
제출서류	1. 이력서 및 추천서 1부. 2. 자기소개서 (A4 4매 이내) 1부. 3. 직무수행계획서 (A4 5매 이내) 1부. 4. 결격사유확인서 1부. 5. 개인정보제공 동의서 등 ※ 관련 증빙자료 첨부(해당자에 한함)

2016년     월    일

지원자 :              (인)

한국언론진흥재단 귀중

이   력   서

사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내				인적사항	성 명				[한글] [한자]
					주 민 번 호				- 앞자리만 기재(만 세)					출신지
					주 소									이메일
					연락처				[자택]( ) - [직장]( ) - [FAX]( ) -					휴대폰
학력사항	기 간							학 교 명					전 공				학 위
	년 월 ~ 년 월							고등학교
	년 월 ~ 년 월							대학교
	년 월 ~ 년 월							대학원
	년 월 ~ 년 월							대학원
	년 월 ~ 년 월							대학원
병역 사항	□ 미필 □ 군필 □ 면제 (면제 및 조기전역 시 사유 : )
	군별					계급				복무기간		년 월 일 ∼ 년 월 일
경력사항	근무기간						근 무 처				직위 및 담당업무					비 고
	~
	~
	~
	~
	~
주요업적
주요저서논문	※ 대표적인 3개 이내로 기재하되, 제목, 주제, 발표연도 등 핵심사항만 작성

응모 또는 추천 사유

□ 추천인 인적사항(추천의 경우만 기재)

성명	한글		주민번호	-
	한자		직장 / 직위
현 주 소 (연락처)		전화 : 휴대폰 :

2016년     월     일        작 성 자 :                (서명 또는 날인)

※ 기관․단체 추천의 경우에는 직위 및 성명란을 기입치 아니하고 기관명 뒤에 직인날인

자 기 소 개 서

※ 특별한 양식 없이 귀하의 주요경력 및 업적을 중심으로     구체적으로 기술하여 주십시오.

(분량은 표지를 제외하고 A4용지 4매 이내, 쪽 번호 부여 요망)

직 무 수 행 계 획 서

※ 특별한 양식은 없으며, 한국언론진흥재단의 법적 직무와 역할 기능에 대한 이해, 공공기관 혁신, 고객만족 및 직원 청렴도 제고 방안 등을 자유롭게 기술하여 주십시오.

(분량은 표지를 제외하고 A4용지 5매 이내, 쪽 번호 부여 요망)

2016년  월  일

지 원 자 :

결 격 사 유  확 인 서

○ 성        명 :

○ 주민등록번호 :            -

본인은 다음 국가공무원법 제33조에 의한 결격사유를 확인하였으며 해당사항이 없음을 다음과 같이 확인합니다.

□ 국가공무원법 제33조(결격사유)의 각 호의 1에 해당사항이 없음.

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자

7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자

8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

2016년      월      일

지원자 :                (서명)

한국언론진흥재단 귀중

개인정보 제공 및 고유식별정보 처리 동의서

개인정보보호법 제15조 (개인정보의 수집·이용)	개인정보보호법 제24조 (고유식별정보의 처리제한)
개인정보보호법 제15조 의거 공공기관의 개인정보를 수집·이용할 경우 정보주체의 제공을 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다.	개인정보보호법 제24조에 의거 공공기관이 고유식별정보를 처리할 경우 정보주체의 동의를 받아야 합니다. 고유식별번호 처리를 원하지 않을 경우 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다.
가. 개인정보의 수집·이용 목적 ⇨ 한국언론진흥재단 상임이사 공개모집 자료로 활용 ⇨ 응모한 직위의 응시자격요건과 관련한 제출 서류의 진위여부 검증 나. 수집하려는 개인정보의 항목 ⇨ 성명, 사진, 학력, 경력, 연락처, 자격증, 병역사항 등 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 ⇨ 응시원서 접수일로부터 1년	가. 개인정보의 수집·이용 목적 ⇨ 한국언론진흥재단 상임이사 공개모집 자료로 활용 ⇨ 응모한 직위의 응시자격요건과 관련한 제출 서류의 진위여부 검증 나. 수집하려는 개인정보의 항목 ⇨ 주민등록번호 다. 개인정보의 보유 및 이용기간 ⇨ 응시원서 접수일로부터 1년
□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.	□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
2016. . . 성명 : (인)	2016. . . 성명 : (인)

※ 반드시 자필 서명 후 제출

개인정보 제공동의서

본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련법령(개인정보보호법・국가공무원법・공직후보자에 관한 정보의 수집 및 관리에 관한 규정 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장은 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 정보자료는 이번 정부내(현재～’18.2.24) 제반 공직에의 인사검증 목적으로만 사용되고,「대통령기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존되며, 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의 및 인사담당기관의 면담을 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공직에의 임용이 제한될 수 있습니다.

☞ 본 개인정보제공동의서는 대통령기록물관리에 관한 법률상의 대통령기록물로서 공개가 제한되어 있으며, 이를 외부에 유출하거나 그에 관한 비밀을 누설하는 때에는 동 법률에 따르는 벌칙을 받을 수 있다는 점을 양지하시기 바랍니다(대통령기록물 관리에 관한 법률 제2조, 제16조, 제30조).

※ 본인(가족 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본도 인사검증에 필요한 공공기관 보유 개인정보 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2016년     월     일

□ 본인 인적사항

	성명				(서명)			한 자 성 명
	영문성명							e-mail
	자택전화							휴대전화
	직장							직위
	직장전화							연락가능팩스

□ 본인 및 가족 동의 (직계비속은 결혼․해외거주 등에 불문하고 모두 포함, 직계비속 중 14세 미만은 본인 대리서명 가능)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명	개인정보 보유기관에 제공	민감정보 처리 동의
본인				□예 □아니오	□예 □아니오
배우자				□예 □아니오	□예 □아니오
부친				□예 □아니오	□예 □아니오
모친				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오

※ ‘개인정보 보유기관에 제공’(수집된 성명과 주민등록번호를 아래 개인정보보유 기관장에게 제공), ‘민감정보 처리 동의’(범죄경력 등 자료는 개인정보보호법 제23조에 따른 민감정보로서 별도 동의 필요) → 동의할 경우 ‘예’, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다. (다만, 동의하지 않을 경우 인사검증을 시행할 수 없음을 알려드립니다)

개인정보보유 기관장 귀하

인사검증을 위해 제공되는 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정자치부, 지방자치단체, 법원, ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정자치부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정자치부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청

※ 지원서 작성요령

① 지원서는 1부를 작성합니다.

② ‘서명 또는 날인’은 반드시 자필로 하시기 바랍니다.

③ ‘경력’란은 본인의 가장 최근 경력 순으로 기재합니다.

④ ‘주요업적’란은 참여한 주요 사업(프로젝트), 수상, 사회공헌, 언론 및 국가발전 기여경력 등에 관한 사항을 간략히 기재합니다.

⑤ ‘응모 또는 추천 사유’란은  ‘자천’인 경우 응모사유를 기술하고, ‘타천’인 경우 추천사유를 기술합니다. 응모자의 역량 등 자기소개, 지원(추천) 동기 등을 기술하되, 기입란이 부족한 경우 A4 용지 3매 이내 별도 용지에 작성하여 제출하시기 바랍니다.

⑥ ‘추천인 인적사항’은 타천인 경우만 작성하시고, 자천인 경우 비워 놓으시기 바랍니다.

⑦ ‘작성자’란은 자천인 경우 응모자 본인, 타천인 경우 추천인이 성명을 쓰고 서명 또는 날인하시기 바랍니다.