제출 서식		「2022년도 정책소통 유공」포상 후보자 추천

※ 제출서류: 1번~4번 전부 제출

1. 후보자 추천서

2. 공적조서

3. 제한사항(범죄·수사경력, 산업재해, 공정거래위반, 임금체불주) 조회

4. 정부포상에 대한 동의서(개인정보 동의 포함)

※ 증빙 자료도 함께 제출(한글 또는 PDF 파일로 정리 제출)

서식 1

「2022 정책소통 유공」정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일*	0000. 00. 00.
	주 소*	도로명 주소로 정확히 기재	소속* (직업)
	전 화	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력* (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명(단체명), 생년월일, 주소, 소속, 전화번호(자택‧사무실), 휴대전화 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨(공개검증 실시)

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(경력 증명, 사진, 관련 서류, 언론보도 등)도 함께 제출(한글·PDF파일로 제출)

⑤ 필수 기재사항(*표시)

- 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 연락처(전화 또는 휴대전화) / ※ 본인 추천인 경우 작성 제외

- 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 휴대전화, 주요경력, 공적내용

서식 2

공 적 조 서

(앞 쪽)

성명

(단체명)

*단체(기관)명의 경우, 약칭 사용 불가

예시) 문화체육관광부(○) / 문체부(×)

(한    자)

*개인만 작성

주민등록번호

*개인만 작성

<포상 제한사항(범죄경력 등) 조회 시 필요>

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

법인번호

*(13자리) /법인번호 없을시 생략

사업자등록번호

*(10자리)

주소

도로명 주소로 정확히 기재

☎) 02-000-0000, 000-0000-0000   *단체의 경우, 연락가능한 담당자의 직통번호 작성

직업

*개인만 작성

소속

소속은 부서단위까지 기재

직위

*개인만 작성

직급ㆍ계급

법정(공식) 명칭

추 천  훈 격

정부포상

추천 순위

피추천인(포상후보자)이 여러 명인 경우에만 추천 순위 작성

포상부문

*포상 부문(5개) 중 택1

① 민·관협력 및 국민참여 소통 ② 온라인 정책소통 ③ 공공매체 협력홍보 ④ 쉽고 바른 공공언어 쓰기 ⑤ 해외 정책소통

공적기간①

예시)

2010.09.15. ~ 2022.12.12.

(12년 3월)

공적 요지(70자 이내)

ㅇ 육하원칙에 따라 핵심내용 기록(70자 이내)

▵핵심 공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성, ▵ 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 불가, ▵공적요지는 “~에 기여함”으로 끝맺도록 작성

조사자②

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2022년     월     일

추천관③              직위                  성명

	관인

※ 빨간색으로 기재된 부분은 수정하지 말 것.

① 공적기간은 ‘공고 마감일(2022.12.12.)’ 기준으로 작성(15일 이상 반올림)

② 조사자는 반드시 부서장 이상으로 작성

③ 추천관은 추천 단체(기관)의 단체(기관)장

④ 본인 추천의 경우, 조사자·추천관 작성 제외

(뒤 쪽)
주요 경력
시작~종료(연 월 일)	이력사항
2001.01.01~2013.12.31	공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재 <경력사항에 대한 증빙자료(경력증명 등) 별첨할 것>
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포상명
2017.01.01.	*포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재, 포상명 정확하게 기재 *장관표창 이상 포상내역 작성
2000.00.00.	예시) 000 유공 대통령 표창(000장관)
2000.00.00.	예시) 000 유공 국무총리 표창(국무총리)
공적 내용
※ 공적 내용 작성 방법 ㅇ (작성 방식) - 포상 후보자의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함(서술식으로 작성할 것(개조식 X)) - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함. 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료 위주로 작성하여 제출하는 것은 지양 - 문장 중간에 줄바꾸기(enter 키 입력) 금지 ㅇ (작성 분량) 공적내용은 표, 그림을 제외하고 최소 2,500자 이상이 되도록 작성하며 최대 5장을 넘기지 말 것 - 작성분량 확인 방법 : 공적 내용 작성 부분 전체 선택하여 ‘파일’-‘문서정보’-‘문서통계’에서 선택영역 글자 수 확인 가능 / 단축키(Ctrl+Q+I) ㅇ (작성 서식) 글자크기 12p, 장평 100, 자간 0, 글꼴 신명조로 작성

(뒤 쪽)

공적 내용

서식 3

범죄·수사경력, 산업재해, 공정거래위반, 임금체불주 조회

포상 후보자 직위	사업장명	대표자명	사업자 등록번호 (10자리)	산재보험 관리번호 (11자리)	토건면허 번호	포상 훈격	대상자 성명
	사업장 주소	법인번호 (13자리)					주민등록번호
						정부포상
(단체)	㈜000000	○○○	0000000000	00000000000	00-0000	정부포상	해당없음
	*도로명 주소로 정확하게 작성	0000000000000					해당없음
(개인) 대표이사	000000	△△△	0000000000	00000000000	해당없음	정부포상	○○○
	*도로명 주소로 정확하게 작성	0000000000000					750000 -0000000
(개인) 과장	해당없음	해당없음	해당없음	해당없음	해당없음	정부포상	○○○
	해당없음	해당없음					750000 -0000000

※ 빨간색으로 기재된 부분은 수정하지 말 것.

※ 모든 항목을 작성 해주시고, 해당 없을시 “해당없음”으로 반드시 기재.

※ 포상후보자 직위 : 단체(기관)는 “단체”로, 개인은 해당자의 “직위(대표이사, 과장, 직위없음 등)”로 기재

※ 대표자명 및 법인번호(13자리), 사업자등록번호(10자리), 산재보험관리번호(11자리), 토건면허* 번호 정확하게 기재

* 토건면허 번호 : 포상추천 대상 기업체의 업종이 “건설업”을 포함하고 있는 경우 기재, 해당 없을시도 “해당없음”으로 반드시 기재

※ 포상 훈격은 ‘정부포상’임

※ 포상후보자가 개인일지라도, 사업장(단체 및 기관) 및 그 임원인 경우 사업장 정보 모두 기재

- 당해 사업장의 등기임원(사외이사 제외), 미등기임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우 기재

- 감사(위원)의 경우에도 기재

서식 4

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

* 신고의무 사항

ㅇ 경찰․검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

ㅇ 형사사건으로 기소된 경우

ㅇ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

ㅇ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ 「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ①서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

②서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재․입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

20  .     .     .

성명              (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 「상훈법시행령」 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >