※ 이 신청서는 본인이 작성하셔야 합니다.

신청번호

2013 『예술인 사랑 의료비 지원』

사업 신청서

1. 지원대상자 인적사항

지원대상자명

지원대상자

주민등록번호

-

성별/연령

남/여 (만    세)

세대주명

주  소

등   본

(우:    -     )

실거주지

(우:    -     )

연락처

유  선

①                                 ②

무  선

①                                 ②

동거인수

(본인포함)

명

주택소유현황

□ 본인 □ 배우자 □ 가족  (시가           만원)

□ 전세 (                만원)

□ 월세 (보증금          만원, 월세         만원)

□ 기타 (                    )

평균소득

만원(월/년)

예 술 분 야

□ 문학 □ 시각예술 □ 공연예술 □ 대중예술 □ 다원예술

세부활동분야

(Ex : 소설가, 시인, 화가, 조각가, 작곡가 등)

데 뷔 연 도

데뷔작품·방법

현직·소속단체

대 표 작 품

예술활동증명

□ 유 (승인일 :    년   월   일)     □ 무

2. 지원신청 및 입금계좌

신청

분야

신청금액

□ 의료비 (금액 :                원)

총 진 료 비	의료보호부담액	본 인 부 담 액

유형

※ 주요 해당란

‘1’ 개 체크 요망

□ 질환명 :

□ 일반질환    □ 만성질환    □ 희귀질환    □ 기 타 (                )

□ 입원 및 수술비       □ 외래진료비         □ 보장구 구입비

□ 재활․자활치료비        □ 간병비              □ 기타 (                )

지급계좌

금융기관명

계좌번호

예금주

관계

※ 의료비 신청의 경우 반드시 병원 및 신청기관 계좌로 기재요망

(단, 신청일 이후 발생된 기납부액은 진료비계산서와 진료비납입확인서 첨부하여 개인계좌 입금가능)

3. 타기관 지원 경험 여부

타기관 지원신청

및

선정 여부

신청경험유무

□① 유   □② 무

① 체크

□선  정(횟수 :     회)

□지원처명:              지원일자 :          지원금액:        만원

□지원처명:              지원일자 :          지원금액:        만원

□미선정(사유 :

※ 허위로 작성하실 경우 환수처리 가능합니다.

4. 지원필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술

지원

필요성

※ 장해 및 상해정도, 경제상황에 대한 자세한 기술요망, 관련자료 별첨

예술활동

경력사항

※ 관련 증빙자료 별첨

5. 진료의료기관 및 병원감면 여부(해당되는 경우만 기재)

의료기관명

담당자명

연락처(tel)

병원감면유무

□ 유(금액:                      원)          □ 무

감 면 사 유

6. 첨부서류 체크 및 작성자 (*은 필수서류)

첨부서류

□ *주민등록등본  □ *신분증사본 □ *가족관계증명서 □ *통장사본

□ *의사소견서(진단서), 입․퇴원 확인서, 통원치료확인서 등

□ *소득 및 부채관련 증명서 (소득금액증명원, 금융거래확인서, 부채증명서 등)

□ *예술활동 증빙자료

□ 기 타 (개인이 필요하다고 판단되는 서류)

7. 실손의료보험 가입여부

가입유무

□ ①유    □ ②무

① 체크

보험사

상품명

증권번호

체결일

※ 허위로 작성하실 경우 환수처리 가능합니다.

8. 개인정보제공 및 규정 동의 (해당 칸에 √ 또는 ● 로 표시)

<필수사항>	*필수사항에 대해서는 모두 동의하셔야 지원신청이 가능합니다.
(1) 개인정보는 『예술인 사랑 의료비 지원』사업 심의에 사용되며, 심의위원에게 공개될 수 있습니다. 단, 주민등록번호 뒷자리는 절대 공개되지 않습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (2) 본 신청서에 작성한 내용을 검증하기 위하여 개인정보를 활용하여 유관기관 및 협회 등의 관련 기관에 정보를 조회할 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (3) 본 신청서에 기재한 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 허위로 판명될 경우 한국예술인복지재단이 주관하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다.
<선택사항>
(1) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 뉴스레터 등 이메일을 수령합니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (2) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 SMS를 받습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다.

위와 같이 2013년 『예술인 사랑 의료비 지원』사업 참여를 신청합니다.

2013년      월      일

신청인                      (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 귀하

* 신청서 및 관련 구비서류 접수

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 예 술 인				한국예술인복지재단
	신 청 서 작 성				접 수
					서류심사 및 분류
					심 의 위 원 회 (예술활동)
					심 의 위 원 회 (의료관련)
	지 급				지 급 액 결 정