체육 취약계층 대상 가상현실

스포츠실 보급사업 참여 신청서

신청자	(광역지자체명)		( 도 )	(기초지자체명)		( 시 )
						( 군 )
			( 시 )
						( 구 )
단체장				연락처 (사무실)
지역	소 재 지 역		■ 서울 ( ) ■ 대전 ( ) ■ 대구 ( ) ■ 부산 ( ) ■ 광주 ( ) ■ 울산 ( ) ■ 인천 ( ) ■ 세종 ( ) ■ 경기 ( ) ■ 강원 ( ) ■ 충북 ( ) ■ 충남 ( ) ■ 경북 ( ) ■ 경남 ( ) ■ 전북 ( ) ■ 전남 ( ) ■ 제주 ( ) *해당란에 V 표시
	우편번호 ( ) 상세주소(시군구청) :
담당자명	(성명)			직위 또는 직급
담당자 연락처	전화 (사무실)			이메일
	휴대전화			팩스
신청인은 귀 공단에서 공고한 가상현실 스포츠실 보급 사업에 참여하고자 귀 공단에서 정한 공고서의 공고내용 및 유의사항 등을 모두 확인, 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 가상현실 스포츠실 보급사업 참여를 신청합니다. ※첨부서류 : 1. 가상현실 스포츠실 지원 후보 학교 선정 내역서(총괄) 2. 가상현실 스포츠실 운영계획서(지원대상 후보학교별 작성) 년 월 일 신청 단체장 : (인) 국민체육진흥공단 귀중

가상현실 스포츠실 지원 후보

학교 선정 내역서(총괄)

학교명	주소	학교장	선정근거
▲▲ 초등학교	00시 00구 00로 00길, 00	홍길동	■ 특수학교 ( ) ■ 특수교실운영 ( ) ■ 다문화가정 학생수 / 비율 ( ) ■ 새터민 학생수 / 비율 ( ) ■ 소득하위계층 학생수 / 비율 ( ) ■ 조손/한부모 학생수 / 비율 ( ) ■ 기타 ( ) *해당란에 V 표시 또는 서술
	※첨부서류 : ▲▲초등학교 가상현실 스포츠실 운영계획서 (해당 학교에서 작성)
●● 초등학교	00시 00구 00로 00길, 00	깁철수	■ 특수학교 ( ) ■ 특수교실운영 ( ) ■ 다문화가정 학생수 / 비율 ( ) ■ 새터민 학생수 / 비율 ( ) ■ 소득하위계층 학생수 / 비율 ( ) ■ 조손/한부모 학생수 / 비율 ( ) ■ 기타 ( ) *해당란에 V 표시 또는 서술
	※첨부서류 : ●●초등학교 가상현실 스포츠실 운영계획서 (해당 학교에서 작성)

가상현실 스포츠실 운영 계획서

※3쪽 이내로 작성하여 주시기 바랍니다.

학교명	▲▲초등학교
신청이유	■ 특수학교 ( ) ■ 특수교실운영 ( ) ■ 다문화가정 학생수 / 비율 ( ) ■ 새터민 학생수 / 비율 ( ) ■ 소득하위계층 학생수 / 비율 ( ) ■ 조손/한부모 학생수 / 비율 ( ) ■ 기타 ( ) *해당란에 V 표시 또는 서술
	체육 취약계층 해당 근거
	<포함할 내용> 1. 귀교가 선정되어야 하는 현실적인 사유 - 장애인 학생, 다문화가정 학생, 새터민 학생, 소득하위계층 학생, 조손/한부모가정 학생 수 및 현황, 비율 등을 정확한 최근 통계치로 기재하여 주시기 바랍니다. - 전국 및 해당 기초지자체 평균 등 대비하여 비율이 높음을 알 수 있는 자료를 제시하여 주시기 바랍니다. - 교육부, 교육청, 교육통계서비스 등에 기재된 통계자료 근거 등 제시, 기타 심사에 반영할 수 있는 내용
시설운영 계획	<포함할 내용> 1. 설치 장소의 적절성, 교육공간 보유 및 확보계획(사진을 첨부) 2. 학생 안전 지도에 관한 계획 3. 학교장과 운영 교사가 제시하는 1년간의 운영 프로그램 계획 - 연간 프로그램 등 표로 설명. 총 학생 수, 한 학생의 주간 이용 횟수, 평균 이용 시간, 방과 후 프로그램 운영 여부, 방학 중 특별활동 프로그램 등을 구체적으로 제시
체육기반 융합 교육 계획	<포함할 내용> 1. 학교장과 운영교사가 제시하는 새로운 체육교육 방법 등 일반 교과과목과 체육을 접목한 교육계획 등 디지털 시대에 부합하는 체육교육 계획 등
시범운영 이후 운영 계획	<포함할 내용> 1. 1년간의 시범운영 이후, 이 시설을 지속적으로 활용하기 위한 의지 및 방법 등 예산확보, 시설 및 컨텐츠(교육프로그램) 유지 / 개선 / 확충 등
소요예산

개인정보 수집 및 이용 동의서

2017년도 한국스포츠개발원 신청기관에서 제출한 체육 취약계층 대상 가상현실 스포츠실 보급사업 참여 신청서 상의 개인정보 보유 및 활용을 위하여 개인정보보호법 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집‧이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자합니다. 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 참가신청이 제한될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

수집‧이용목적	개인정보 수집항목	개인정보의 수집 및 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용 기간	동의 여부
선정평가 및 사업운영‧관리	- 성명 - 소속/ 직위 - 연락처/ 이메일	본인확인, 공지사항의 전달, 사업정보 제공 등	사업 신청일로부터 5년까지	( ) 동의함 ( ) 동의안함

※ 개인정보보호법에 의거, 개인정보 수집 및 이용 동의서는 필수 제출해야 함

2017년    월    일

총괄 책임자 :              서명

국민체육진흥공단 한국스포츠개발원장 귀하

서    약    서

본인은 2017년도 “체육 취약계층 대상 가상현실 스포츠실 보급 사업” 모집 공모에 신청서를 제출함에 있어 사업계획 내용이 정확하게 작성되었고, 신청서의 내용을 실현가능성이 있는 타당한 계획으로 작성하였으며, 사실과 다른 내용이나 고의적인 허위정보가 포함되지 않았음을 확인합니다.

상기의 내용이 허위 사실임이 발견될 경우 지정취소나 향후 사업제한 및 손해배상 등 처분을 감수하며, 귀 원의 선정평가와 내부적인 제반절차에 아무런 이의를 제기하지 않고 응낙할 것을 서약합니다.

2017년    월    일

총괄 책임자 :                        (인)

국민체육진흥공단 한국스포츠개발원장 귀하