■ 상훈법 시행령 [별지 제1호 서식] <개정 2013.1.16.> 준용
공 적 조 서(개인)
							(1 면)
성명			(한자)
주민등록번호	-		성 별			남( ) / 여( )
주소
연락처	(전화) (이메일)
직업			소속
직위			직 급
공적 분야	슬기( ), 아름( ), 솜씨( )			구 분		본인 응모( ), 추천( )
공 적 요 지 (70자 이내)
추천기관 / 추천인 (본인 응모가 아닌 경우만 작성)
추 천 기 관 명
추천인 직위			성명		(서명 또는 인)
피추천인 동 의	본인은 위와 같이 추천 되는데 동의합니다. 성명 : (서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2014년 월 일 제출자(응모자 또는 추천인) 성명 : (서명 또는 인/관인)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(2 면)
주요 경력 (응모자 또는 피추천인)
기간(연 월 일)	이 력 사 항
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과거 포상 기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	포 상 내 용 (시상기관, 포상명칭, 상격 등)
상 세 공 적 내 용 (응모 공적 분야에서 응모자 본인 또는 피추천인이 달성한 업적, 기여도․잠재력, 창의성, 성실성, 협동성, 의지력(난관 극복), 사회적 영향, 앞으로의 포부 및 계획 등 공적의 기간 및 질에 대해 종합적으로 구체적 사례와 함께 자유로운 형식으로 기술)
(이하 14 포인트 휴먼명조, 줄간격 150%로 적절히 단락을 나누어 5쪽 안팎으로 작성)

(3 면)

(4 면)

(5 면)

(6 면)

(7 면)