지     원     서

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공모 직위명	한국도박문제관리센터 원장	접수번호	※ 기재 불요
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한글] [한자] [영문]
생년월일
주 소
등록기준지 (본 적)	※ 후보자에 대해 신원조회시 활용함
전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		E-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	학 위
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교	학
년 월 ~ 년 월	대학원	세부전공 : 학
년 월 ~ 년 월	대학원	세부전공 : 학
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
군 별		계 급		복무 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관

□ 경력사항

근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	퇴사사유
				~
				~
				~
				~
				～
				～

□ 관련분야 논문발표 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역 할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 주요저서

□ 관련분야 국가발전 기여 업적

□ 기타 업적 및 활동 사항

□ 상․벌사항

위와 같이 지원서를 제출하오며 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 또한, 상기 본인은 공직인사를 위하여 관련법령(개인정보보호법)에 따라 아래 사항을 숙지하였으며, 이에 본인의 개인정보를 한국도박문제관리센터에서 수집 ‧ 이용하는 것에 대하여 이에 동의하고 서명합니다.

	< 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용) >
1. 개인정보의 수집‧이용 목적 : 한국도박문제관리센터 원장 임명 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 지원서 기재사항 일체 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 지원서 접수일로부터 5년 4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용 : 동의 거부 시 심사에서 배제

20  년     월     일

지 원 자 :                       (서명)

자  기  소  개  서

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※ 지원동기 및 현재까지 달성한 경력 및 업적 등을 중심으로 구체적으로 기술하여 주십시오.(분량 : A4용지 4매 내외)

직 무 수 행 계 획 서

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※ 한국도박문제관리센터 기관 운영방침 및 경영혁신 계획을 포함하여 주요사업계획, 추진전략, 추진일정 등을 상세하게 기술하여 주십시오.

- 특별한 양식이 없이 응시자가 자유롭게 기술함

- 작성순서는 겉표지(작성자 성명기재), 목차, 요약서, 본문 순으로 함

- 분량은 본문기준 A4용지 10매 이내로 하고 워드프로세서를 사용하여 작성

․ 글씨크기 13, 줄간격 160%, 용지 좌우상하 여백은 각각 20mm, 머리말, 꼬리말은 각각 10mm로 작성

․ 보고서 매장마다 쪽 번호를 부여함

- 2쪽 내외의 직무수행계획서 요약본 별도제출

- 면접심사대상자는 면접 1일전 12시까지 PT파일을 제출해야 함.

개인정보 제공동의서

본인은 공직인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련법령(개인정보보호법・국가공무원법・공직후보자에 관한 정보의 수집 및 관리에 관한 규정 등)에 따라 본인에 관한 정보를 인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장은 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 정보자료는 이번 정부내(현재～’22.5.9) 제반 공직에의 인사검증 목적으로만 사용되고,「대통령기록물 관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존되며, 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의 및 인사담당기관의 면담을 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공직에의 임용이 제한될 수 있습니다.

☞ 본 개인정보제공동의서는 대통령기록물관리에 관한 법률상의 대통령기록물로서 공개가 제한되어 있으며, 이를 외부에 유출하거나 그에 관한 비밀을 누설하는 때에는 동 법률에 따르는 벌칙을 받을 수 있다는 점을 양지하시기 바랍니다(대통령기록물 관리에 관한 법률 제2조, 제16조, 제30조).

※ 본인(가족 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본도 인사검증에 필요한 공공기관 보유 개인정보 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2019년     월     일

□ 본인 인적사항

	성명				(서명)			한 자 성 명
	영문성명							e-mail
	자택전화							휴대전화
	직장							직위
	직장전화							연락가능팩스

□ 본인 및 가족 동의(직계비속은 결혼․해외거주 등에 불문하고 모두 포함, 직계비속 중 14세 미만은 본인 대리서명 가능)

구 분	성 명	주민등록번호	서 명	개인정보 보유기관에 제공	민감정보 처리 동의
본인				□예 □아니오	□예 □아니오
배우자				□예 □아니오	□예 □아니오
부친				□예 □아니오	□예 □아니오
모친				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오
자녀				□예 □아니오	□예 □아니오

※ ‘개인정보 보유기관에 제공’(수집된 성명과 주민등록번호를 아래 개인정보보유 기관장에게 제공), ‘민감정보 처리 동의’(범죄경력 등 자료는 개인정보보호법 제23조에 따른 민감정보로서 별도 동의 필요) → 동의할 경우 ‘예’, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다. (다만, 동의하지 않을 경우 인사검증을 시행할 수 없음을 알려드립니다)

개인정보보유 기관장 귀하

인사검증을 위해 제공되는 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정자치부, 지방자치단체, 법원, ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정자치부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정자치부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청

결 격 사 유 확 인 서

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ㅇ 성  명 :

ㅇ 생년월일 :

본인은 아래의 「국가공무원법」 제33조에 의한 결격사유를 확인하였으며 해당사항이 없음을 다음과 같이 확인합니다.

- 피성년후견인 또는 피한정후견인

- 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

- 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

- 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자

- 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자

- 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자

- 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이   지나지 아니한 자

-「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

- 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄

- 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자

- 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

2019년    월    일

지원자 : ______________(서명)_______

한국도박문제관리센터 원장추천위원회 귀중

기타 지원자가 제출한 증빙자료 등 일체

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□ 이력서 기재 증빙자료

ㅇ 대학교 이상 졸업증명서 1부(최종 학위가 석사 학위 이상인 자는 대학교 졸업증명서 추가 1부)

ㅇ 자격 및 면허 사본 1부

ㅇ 경력증명서 사본 1부

ㅇ 관련분야 논문 표지 1부

ㅇ 연구 및 과제수행 표지 1부

ㅇ 포상 사본 1부

□ 기타 지원자가 제출한 증빙자료 등