결격사항 자가 사전검토 확인서

사업명	2022년 스포츠테크 프로젝트
프로젝트명
신청기관명		총괄(부문)책임자

검토내용	해당유무 (O, X)
□ 프로젝트 수행계획서의 내용(개발 및 사업화내용, 목표 등)이 타 사업을 통해 수행되었거나 수행 중에 있는 경우	(O,X)
□ 프로젝트의 산출물이 기 지원·제작·생산·판매 중인 제품인 경우
□ 부도(회생인가를 받은 경우는 예외) 또는 휴·폐업 중인 경우
□ 국세 또는 지방세 체납처분을 받은 경우 ※ 공고문 내 단서에 따른 예외의 경우, 해당유무에 X로 표기
□ 민사집행법에 따라 채무불이행자명부에 등재되거나 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우 ※ 공고문 내 단서에 따른 예외의 경우, 해당유무에 X로 표기
□ 파산·회생절차·개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 공고문 내 단서에 따른 예외의 경우, 해당유무에 X로 표기
□ 국세청 발급 표준재무제표증명의 최근 결산년도(2021년) 기준 부채비율이 1,000% 이상이거나, 전액자본잠식 상태인 기업(비영리기관은 제외) ※ 공고문 내 단서에 따른 예외의 경우, 해당유무에 X로 표기
□ 이행보증보험증권의 발급이 불가한 경우
□ 근로기준법에 따라 2019~2021년간 고용노동부를 통해 체불사업주 명단에 등재된 경우

※ 프로젝트 수행사(주관기관 및 모든 참여기관) 개별 작성하여 제출

상기 내용이 사실임을 확인하며, 허위로 밝혀질 경우 선정 취소 및 보조금 환수 등 제반 제재조치에 대한 모든 행정적·법적 책임을 질 것을 확약합니다.

20  년   월   일

신청기관명 :                     신청기관의 장 :              (직인)

서울올림픽기념국민체육진흥공단 이사장 귀하