공  적  요  약  서

(훈 격 :             )

연번	소 속	직 위	성 명 (생년월일)	재직기간 (수공기간)	징 계 기서훈	공 적 개 요

공 적 조 서

①성 명

(한 자)

②주민등록번호

③군 번

(군인의 경우)

④국 적

(외국인의 경우)

⑤주 소

⑥직 업

⑦소 속

⑧직 위

⑨직급·계급

⑩추천훈격

⑪추천순위

구  분

※개인(실무자/경영자)

※단체(기업/공공단체)

* 포상 추천 대상자가 개인, 단체 여부 표기

- 개인의 경우 ‘실무자’,  ‘경영자’ 여부 표기   작성 예) 개인(실무자)

- 단체의 경우 ‘기업’,  ‘공공단체’ 여부 표기   작성 예) 단체(공공단체)

⑫공적분야

⑬공적기간

⑭공적요지(70자 이내)

~에 기여함. (구체적 공적내용을 3줄 이하로 작성)

조  사  자

⑮소 속

⑯직위(직급·계급)

⑰성 명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월    일

추 천 관

직 위

성 명

	관인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용